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交通事故による足関節骨折・脱臼

1 足関節の説明

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人体における「下肢」には、①股関節②膝関節③足関節(足首のこと)の3つの重要な関節があり、これらを3大関節といいます。
このうち、足関節は、歩行時の衝撃を吸収・分散し、身体の前方移動の視点になるという重要な役割を担っています。

 

足首の関節は、すねの骨である脛骨と腓骨の足首に近い部分(脛骨遠位端と腓骨遠位端)と足首のすぐ下の骨(距骨)で構成されています。

  
すねの内側の骨である脛骨の足首に近い部分(脛骨遠位端)の内側を内果(俗にいう「内くるぶし」)、すねの外側の骨である腓骨の足首に近い部分(腓骨遠位端)の外側を外果(俗にいう「外くるぶし」)、脛骨遠位端の後ろ側を後果といいます。
 

2 傷病名

(1) 足関節の外傷

ア 足関節果部骨折
(ア) 分類
内果もしくは外果のみの単果骨折の場合、外固定で整復位保持が可能であれば保存的に加療します。不可能な場合は手術が行われます。
内果・外果骨折の場合、二果骨折、内転骨折・外転骨折となります。

 

(イ) 治療・スケジュール
単果もしくは両果骨折であっても転移のないものや非観血的整復が可能なものは基本的に保存的治療でよいと考えられています。

 

ギプス固定が基本であり、通常膝下から足部までを固定します。ギプス固定が長期にわたった場合足関節の拘縮が発生することがあり、足関節中間位の固定が望ましいと考えられています。

固定期間は通常4~6週間を見込めば充分であり、足関節の拘縮の強いもの以外は特殊なリハビリを必要としません。

 

後果骨折部は5㎜以下の転位(骨折の端の部分が曲がってしまったり、ずれてしまったこと)程度は放置されます。5㎜以上の転位は観血術(出血を伴うもの)適応となるとされています。

 

内固定材はプレート・スクリューが主であるが、キルシュナー鋼線とワイヤーを組み合わせた鋼線締結法が選択されることもあります。内固定が強固な場合、通常外固定(ギプス等)は必要としません。
内固定が強固なものや免荷歩行が安定しているものに関し、入院期間は術後2週間程度を見込めば充分と考えられています。

 

高齢者や内固定の強度に不安のあるものに関しては2分の1荷重が可能となる時期までの入院継続が望ましいと考えられています。

 

骨癒合の時期は保存的治療を行った場合と大差はありません。よって内固定のメリットは外固定が不要なこと、術後早期よりの足関節のROM訓練が可能なこと、早期よりの部分荷重または全荷重が可能となることです。

 

デメリットは抜釘術が必要となることであるが、抜釘は局所麻酔でも充分可能なものがほとんどで、外来で行うことも可能と考えられています。

 

(ウ) 後遺障害
足関節の機能障害として、10級10号もしくは12級7号が可能性として考えられます。

 

イ 脛骨天蓋骨折
(ア) 分類
足関節骨折の特殊なものとして脛骨天蓋骨折があります。
脛骨足関節面の破壊が必須のため観血術が必要です。
脛骨足関節面の完全な整復が望ましいとされています。
骨移植を必要とする例が多いです。
この操作が不完全であると足関節の可動域制限を残したり、荷重時の疼痛が後遺障害として残り、将来的に変形性足関節症へと進展し足関節固定術や人工関節置換術を必要とする場合があり得えます。

 

(イ) 治療・スケジュール
治療期間はケースによりますが、単純な足関節骨折の場合に比較して数倍の期間を要することが稀ではありません。

 

(ウ) 後遺障害
軽傷例では通常、後遺障害は残さないと考えられています。
靱帯損傷が重度で足関節に動揺性を残した場合、後遺障害は膝関節に動揺関節(関節の安定性機能が損なわれたため、関節の可動性が正常より大きく、あるいは異常な方向に運動可能になったものをいう)を残したものと同様に考えればよいとされています。

 

脛骨天蓋骨折の場合、以下の後遺障害等級が認定される可能性があります。
・足関節動揺による常時硬性補装具装着の場合、8級7号
・常時硬性補装具装着を必要としない足関節動揺の場合、10級の10号
・重激な労働時のみ硬性補装具装着の足関節動揺の場合、12級の7号
・著しい関節可動域制限の場合、10級の10号
・単なる関節可動域制限の場合、12級の7号
・局部の頑固な疼痛の場合、12級の12号
・足関節の疼痛の場合、14級の9号
 
人工関節の扱いについては、股関節、膝関節の人工関節と同様の扱いです。

 

ウ 靱帯損傷(捻挫・脱臼)
(ア) 特徴・分類
足関節の捻挫の大半は、足部が内反(足の裏を内側に向ける動き)位を強制されたときに生ずる足関節の靱帯・関節包・皮下組織などの損傷です。ほとんどが前距腓靱帯の単独損傷であるが、踵腓靱帯の断裂を伴う重症例もありえます。

 

足部が外反(足の裏を外側に向ける動き)を強制されて内果の三角靱帯の損傷が生じる足関節捻挫は稀であるとされています。

 

重傷度の判別にはストレス撮影(負荷をかけながらレントゲン撮影を行うこと)による不安定性の確認が必要です。

 

前距腓靱帯の完全断裂の場合には、足部を内反強制位にたもった足関節正画像で足関節脛骨関節面と踵骨足関節面が平行でなくなり、その間に角度が生じます。

 

(イ) 治療・スケジュール
軽傷例は保存的治療で良く弾性包帯による固定やテーピングによる固定が2~3週程度行われます。
重傷例、ストレス画像で前後や内・外反位で不安定性が確認できるものに関しては5週程度のギプス固定を行うか、必要に応じて観血的治療が行われます。

 

軽傷例は通院治療で対応可能です。
ギプス固定を要するようなものであっても、免荷歩行が可能であれば入院の必要はありません。
観血術を必要とする例でも入院は1~2週程度で充分であるが、5週程度のギプス固定が必要とされています。

 

(ウ) 後遺障害
軽傷例では通常後遺障害は残さないと考えられています。
靱帯損傷が重度で足関節に動揺性を残した場合、後遺障害は膝関節に動揺関節を残したものと同様に考えればよいとされています。

 

靱帯損傷(捻挫・脱臼)の場合、以下の後遺障害に認定される可能性があります。
・足関節動揺による常時硬性補装具装着の場合、8級7号
・常時硬性補装具を着用する必要のない場合、10級10号
・重激な労働時にのみ硬性補装具を必要とする場合、12級7号
・単なる関節可動域制限の場合、12級12号
・足関節の疼痛の場合、14級9号
 

(2) 距骨骨折

ア 特徴・分類
距骨はその中枢側で脛骨・腓骨と足関節を形成し、末梢側は踵骨と距踵関節を形成します。
距骨骨折は骨折部位により癒合不全や、無腐性壊死に陥りやすいです。

 

イ 治療・スケジュール
距骨の頸部骨折で転位の明らかなものはハーバートスクリュー(手の舟状骨でも使用する)による整復後の内固定が必要です。その理由は非観血的整復が困難で、整復内固定をしなかった場合癒合不全や無腐性壊死に陥る可能性が非常に高いからです。

 

以前は3ヶ月程度の免荷が必要とされていたが足関節拘縮や骨萎縮が長く残ること多く、短期間PTB装具を用いた負荷を行い、早期の部分荷重を行う医師も多いです。
順調に推移すれば骨癒合まで3ヶ月から5ヶ月で全荷重可能となります。

 

ウ 後遺障害
距骨が壊死または変形治癒した場合、足関節の可動域制限が生じれば足関節の機能障害の程度に応じて、それぞれ8級7号、10級の10、12級の7号を考えます。

 

足関節固定術が行われた場合は、用廃として8級7号を考えます。
足関節に機能障害が生じなかった場合でも骨折後の疼痛が残存する場合は、神経系統の後遺障害として12級の12号を考慮する必要性も出てきます。

 

距踵関節固定術が行われた場合、障害等級認定基準には距踵関節の機能障害の項目はないので足関節の機能障害もしくは局所の疼痛を考慮することになります。
 

3 上記説明から認定されうる等級

 ・8級7号 「1下肢の3大関節の用を廃したもの」
 ・10級11号 「1下肢の3大関節の機能に著しい障害を残すもの」
 ・12級7号 「1下肢の3大関節の機能に障害を残すもの」
 ・14級9号 「局部に神経症状を残すもの」
 

4 等級の用語説明

(1) 8級7号の「関節の用を廃したもの」とは、次のいずれかに該当するものをいいます。
関節が強直したもの
関節の完全弛緩性麻痺またはこれに近い状態にあるもの
③ 人工関節・人工骨頭をそう入置換した関節のうち、その可動域が健側の可動域角度 の2分の1以下に制限されているもの

 

※1 関節の強直とは、関節がまったく可動しないか、またはこれに近い状態をいいます。「これに近い状態」とは、関節可動域が、健側(障害が残っていない方)の関節可動域角度の10%程度以下に制限されているものをいいます。
「完全弛緩性麻痺に近い状態」とは、他動では可動するが、自動では健側の関節可動域の10%程度以下となったものをいいます。

 

※2 自動運動と他動運動
機能障害の認定は、原則として他動運動(外的な力で動かせる可動域)による測定値(他動値)でなされます。ただし、神経の麻痺や我慢できないほどの疼痛による可動域 制限のように(なお、実務的には腱の断裂を原因とする場合も同様に取り扱われています。)他動値によることが適切でない場合は、自動運動(被験者が自分の力で動かせる可動域)による測定値(自動値)を用いることになります。
 
(2) 10級11号の「関節の機能に著しい障害を残すもの」とは、次のいずれかに該当するものをいいます。
① 関節の可動域が健側の可動域角度の2分の1以下に制限されているもの
② 人工関節・人工骨頭をそう入置換した関節のうち、上記(1)以外のもの
 
(3) 12級7号の「関節の機能に障害を残すもの」とは、関節の可動域が健側(障害が残っていない方)の可動域角度の4分の3以下に制限されているものをいいます。

 

※3 関節機能障害の認定に際しては、障害を残す関節の可動域を測定し、原則として健側の可動域角度と比較することにより、関節可動域の制限の程度を評価します。ただし、健側となるべき関節にも障害を残す場合等には、参考可動域角度との比較により評価します。
 
(4) 14級9号の「局部に神経症状を残すもの」とは、実務上統一的な見解はなく、医療機関の種類、治療期間、通院頻度、症状経過、予後所見、画像所見等を総合的に見て判断されています。
 

5 認定されるための留意点

(1)  事故時に骨折等の器質的損傷(外部からの物理力が加わって損傷すること)が確認されること

まず、交通事故による、関節・関節付近の骨折や脱臼、靱帯・腱などの損傷、神経の損傷などが確認されていなければなりません。

 

そのため、事故後の早期にレントゲンやMRIなどの画像撮影をしておくことが重要です。
事故後にレントゲンが撮影されることは多いですが、関節や関節付近を受傷した場合には、関節可動域制限の原因となりうる軟部組織の損傷を確認するためにMRI画像も撮影しておくことが有用です。

 

つまり、事故と骨折等の因果関係を客観的資料によって証明できることが重要になってきます。
 

(2) 医師に自覚症状を正確に伝えておくこと

また、医師に、事故直後から自覚症状をきちんと伝えておく必要があります。事故後かなりの時間を経てから、外傷が判明した場合、事故と外傷の因果関係は否定される可能性が高くなってしまいます。

 

しかし、事故直後から一貫した自覚症状の訴えがあれば、後に当該部位に画像検査などで外傷が判明した場合でも、事故と外傷の因果関係を認められる可能性があります。
 

(3) 症状固定時に機能障害の原因が確認できること

症状固定時に、関節部分の骨折後の癒合不良、変形癒合、関節の強直、関節周辺組織の変性による関節拘縮、神経マヒなど、関節機能障害の原因が確認できることが必要です。
 
 
さらに足関節骨折・脱臼について詳しく知りたい方は、一度弁護士にご相談ください。


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